1. 本人作為投保人及付款戶口持有人，確認本人並非代表任何其他人，而且本人授權恒生銀行有限公司（「恒生」）按照恒生保險有限公司（「恒生保險」）的不時指示，從本人指定戶口收取首期及其後到期應付的保費及適用徵費。
2. 本人在作出此網上申請時是身處於香港。
3. 本人明白在此申請內提供的個人資料將按照收集 個人資料聲明 所列使用，並明白必須透過恒生銀行分行或根據於收集個人資料聲明第五段所述，方可作出任何要求更改本人在恒生保險紀錄內之個人資料。
4. 據本人所知及所信，於此申請上的陳述及答案全部真實無訛及完整。此申請將成為「恒生保險」簽發保單的根據及保單的一部份。本人了解並同意如在此申請上的陳述及答案有不確之處或隱瞞任何重要事實*或本人的身分未能於「恒生保險」指定之合理時限內完成核實 (「恒生保險」於期間將可自行酌情決定暫停或延遲執行本保單之任何交易)，即使保單已獲簽發，「恒生保險」仍保留取消、終止或暫停保單或如「恒生保險」認為適當，就有關修訂而重新簽發另一保單之權利。
   *注意：若閣下不能確定任何資料或事實之重要性，均須陳述。
5. 本人確認最近已向恒生提供正確及最新的個人資料，包括身份証明文件、國籍、手提電話號碼和付款戶口通訊地址等，而且本人同意恒生提供本人的個人資料予恒生保險或任何滙豐集團成員（「滙豐集團」一併及分別地指滙豐控股有限公司，其附屬公司、子公司、聯營單位及彼等的任何分行及辦事處。而「滙豐集團成員」具有相同涵義）及任何代理、承包商、次承包商、服務供應商或聯營人士作評估及處理此申請之用。本人明白如有必要，恒生保險可能要求本人呈交更新的個人資料如身份証明文件，如未能在指定的時間內提供該等資料或文件，保單可能無法簽發。
6. 本人明白提交此申請並不保證獲得批核，而保單只會在（i）符合恒生保險當時的申請資格要求和核保規則標準及（ii）交妥首期保費後方獲批核。如申請獲批，保單將於申請提交日起生效。
7. 於「冷靜期」內取消保單的權利及退還保費︰ 本人（保單持有人）明白本人有權遞交保單退保申請表以要求恒生保險有限公司取消保單並獲退還所有已繳保費（如屬投資相連或非投資相連的整付／躉繳保費之保單，本人可獲退還經扣除任何市值調整金額後的已繳保費）。本人明白為行使這項權利，該申請表必須由本人簽署並於冷靜期內郵寄至恒生保險有限公司設於香港九龍深旺道1號匯豐中心1座18樓之辦事處或遞交至任何恒生銀行分行（港鐵站辦事處除外）^。本人明白冷靜期為緊接保單或冷靜期通知書交付予本人／本人的指定代表之日起計的21個曆日*的期間（以較早者為準）。本人明白冷靜期通知書是由恒生保險有限公司在交付保單時致予本人或本人的指定代表的一份通知書，以就冷靜期一事通知本人。
   註︰
   ^只適用於個人客戶。
   *若限期的最後一天並非工作天，則該限期將包括隨後的工作天的一天在內。
8. 本人╱吾等明白保險業監管局（「保監局」）將就本保單向本人收取訂明徵費。此徵費應與保費一同繳付予恒生保險，並由恒生保險於保監局指明的轉付期內直接轉付予保監局。需繳付的徵費是保單的每期保費金額與適用的徵費率之相乘，但受限於適用的徵費上限。往後需繳付的保費亦會根據上述訂明的適用徵費率及徵費上限收取徵費。徵費本人╱吾等明白保單持有人有法定責任透過恒生保險繳付訂明徵費予保監局。若保單持有人未能繳付訂明徵費，保監局可能向保單持有人施加不超過港幣 5,000 元的罰款。
9. 此申請確認並不包括所有保單條款，而完整條款則可參閱保單文件。
   
10. 保費調整之時將按照「恒生保險」就有關此類保單的當時適用收費標準及於調整之時受保人的受保年齡釐定。「恒生保險」會對應收之保費不時作出檢討，檢討因素包括但不限於實際理賠經驗、預期未來理賠經驗及預期開支等。如上述之因素出現明顯調整或轉變，「恒生保險」保留權利於保費繳款期內對應收保費的保費率作出調整。「恒生保險」將會在保費調整生效前向保單持有人發送有關該項保費調整的通知。
    

本人已閱讀及明白取消保單權益、 保費建議書 (保費會每十年調整一次)、 保單條款 、 「2019冠狀病毒病」之額外保障之條款及細則、「2019冠狀病毒病」之額外保障之保單批註、私隱政策原則 和 恒生保險收集個人資料聲明 ，並同意受其約束。