保柏非凡自愿医保计划 (智选) (F00040)

一般条款:

• 本⼈确认本人在作出此网上申请时是身处于香港。
• 本⼈确认自己及保单内之准受保人并未持有任何经恒生银行投保之保柏的医疗保障及“保柏非凡自愿医保计划”。
• 本⼈亦确认此保单的任何退还保费只会付予保单内之保单持有⼈。
• 本⼈确认⽤以缴付此保单费⽤的信⽤卡属本⼈所持有(适用于已提供恒生信用卡资料以支付保费之申请)。
• 本人确认保柏有权于保单期内随时要求本人及/或任何额外受保人提供身份证副本以作核实。
• 本人明白一旦本人或任何额外受保人的申请被保柏接受，如本人或任何额外受保人现时已持有医疗保险保单，本人有责任确定继续维持现有的医疗保险保单与共同持有本计划下的新医疗保险保单的适宜性和可取性。

保障及已有疾病:

• 本人同意遵守此计划的保单之各条款及细则,该保单将会于此申请获批后提供予本人。
• 本人明白除非收到本人给予保柏的通知不再续保或因根据保单条款规定，否则保单将会每年自动续保。本人并授权保柏在续保时于本人指定的银行账户/信用卡（如适用）扣取保费。如本人将来想取消保单，须于续保日30天前以书面通知保柏。
  
• 本人确认本人或任何额外受保人凡在保单生效日(或从现有保柏医疗保障计划转换至本计划的批注信件中列明之日期,如适用)前因已接受治疗或被确诊或已察觉或理应察觉病征或症状的已有病症、损伤或其他病况而引致之医疗费用,有关费用一律不予赔偿。
• 此申请内的所有陈述及健康声明的资料均属真实无讹及完整,所有代表额外受保人透露的资料亦经本人核实为真实及正确。本人确认额外受保人所知之事被视为本人所知之事。
  
• 本人明白保柏可向额外受保人核实此申请内健康声明的答案,如以下两项出现差异:
  (a) 额外受保人透过电话提供予保柏的内容; 及
  (b) 此申请内的健康声明资料,
  此申请内的健康声明资料将被视为额外受保人作出真实、准确及完整的声明。
• 如额外受保人透过电话提供予保柏的资料有所更改或未能在健康声明中准确记录,本人将于递交此申请前通知保柏有关更改或错漏。本人明白如在提交本申请后和本计划保单生效日之前的任何时间,任何受保人的健康状况有任何改变,本人需要立即通知保柏。
• 如已有病症已于申请时披露并获保柏接纳承保，保柏会征收附加保费以保障有关个别病况，将征收的附加保费率将会以书面通知本人。保柏亦可按已有病症或任何其他影响准受保人可保性的因素而加设的个别不保项目。
  
• 本人确认准受保人之居住地处于香港,如任何准受保人已更改居住地,本人需要立即以书面通知保柏。
• 本人确认如准受保人的所在国家或其居住地或国籍所属国家的法律(包括但不限于美国和日本)或任何其他对保柏或本保单适用的法律禁止保柏向当地国民、居民或公民提供医疗保障,保柏可终止相关准受保人的保障并立即生效。本人此外声明准受保人并非美国永久居民。本人明白如准受保人如于保单年度期间成为美国永久居民,本人有责任立即以书面通知保柏。“永久居民”指居于某国家并且身为该国公民或根据适用法律获许在该国永久性居留及工作的人士。
  
• 本人明白未能提供完整且准确的资料给保柏可能会引致保柏有权将本人的保单视为不存在或拒绝支付全部或部分的索偿。本人同意于本申请和健康声明内提供的资料为本人/额外受保人与保柏之间保单的基础。

个人资料及资讯披露:

• 本人同意并取得所有额外受保人的同意:
  • 恒生银行有限公司可以向保柏披露此申请内的个人资料; 以及
  • 保柏可以使用并披露此申请内或其他途径所收集关于本人及额外受保人的个人资料, 用作根据本申请的“个人资料收集声明”内所陈述的用途。
• 再者,本人已向所有额外受保人取得同意,本人可向保柏以及保柏可向本人于申请及延续(包括续保)此保单时提供有关额外受保人的健康医疗资讯及其他个人资料。
• 本人确认保柏有权要求提供更多有关本人及任何额外受保人之健康状况及医疗报告,一切费用由本人支付。
• 本人授权任何为本人 / 额外受保人观察或治疗的医生、医院、诊所,或持有本人及/ 或额外受保人健康或任何资料之保险公司或机构将本人及/ 或额外受保人之全部资料(包括病历)呈交予保柏。
• 本人确认保柏可酌情委任注册西医、医院、合资格护士、癌症中心、日症中心、糖尿病中心、保健中心及其他服务供应商以提供医疗服务、合资格医疗费用之垫支服务及有关该委任所需之服务予本人或额外受保人。本人确认并同意有关此委任之条款及细则决定乃基于保柏以其认为合适的情况下而作出。就本人或任何额外受保人向有关保柏所委任的服务供应商所作出之申索,保柏一概不会负责。本人确认并同意向保柏偿还在本计划下不合资格的医疗费用及自付费(如适用),并于收到保柏向本人发出书面通知书的14日内全数清还。

税务扣减的资格:

• 本人明白即使此申请已获保柏接纳,本计划下已缴付的保费并不会自动享有税务扣减。本人明白本人须符合税务局及任何适用的法律( 可不时修改)所规定的条件及评估标准方可享有税务扣减,包括但不限于认可的受供养人、年龄/残疾/全日制学生资格,以及支付合资格保费的金额及日期。
• 本人为孙子女、同居伴侣(同居伴侣指民事结合的伴侣或与保单持有人共同生活,并保持持续、忠诚以及唯一的关系的人士,而期间保单持有人或该人士并没有和其他人士成婚或结合)和同居伴侣的子女/父母所购买的保单并不符合税务扣减的资格。

冷静期内取消保单权益及发还保费:

• 本人明白本人有权以书面通知要求保柏(亚洲)有限公司取消保单并获退还所有已缴保费及保费征费。本人明白为行使这项权利,该取消保单的通知必须由本人签署并由保柏(亚洲)有限公司在香港九龙观塘海滨道77号海滨汇第2座6楼于冷静期内直接收到。本人明白冷静期为紧接保单或冷静期通知书交付予本人或本人的指定代表之日起计的21天的期间(以较早者为准)。本人明白冷静期通知书是由保柏(亚洲)有限公司在交付保单时致予本人或本人的指定代表的一份通知书,以就冷静期一事通知本人。
  

个人资料收集声明:

• 通过提交本申请表，本人确认已细阅并明白本申请表所述的"个人资料收集声明"。本人亦已促使额外的受保人（或其监护人，如适用）留意"个人资料收集声明"并确认明白及同意有关内容。本人/我们同意就"个人资料收集声明"所述用途视乎情况提供本人/我们的个人资料至香港境内外予"个人资料收集声明"所载的资料承让人。本人/我们明白个人资料收集声明对保柏（亚洲）有限公司收集或持有的本人/我们的个人资料的效力及影响，包括按照个人资料收集声明使用、储存、处理、转移、公开或分享本人的部分或全部个人资料致任何集团公司之成员。该个人资料收集声明最新的版本可于www.bupa.com.hk 下载。